Ciąża

Wirusy w ciąży

Okres ciąży, wiążący się z intensywnym rozwojem płodu, powinien być dla kobiety okresem unikania wszelkich zagrożeń. Podatność płodu na infekcje bakteryjne, wirusowe, pasożytnicze czy grzybicze stanowi konieczność pilnego nadzoru, diagnostyki i wdrożenia odpowiedniego leczenia w przypadku wykrycia takich niebezpieczeństw. Istotne zagrożenie zależy od momentu ekspozycji i tego, czy wykryta zostanie świeża infekcja. Ryzyko jest znaczące, bo śmiertelność w okresie noworodkowym w 20–30% spowodowana jest zakażeniami. Każdy przypadek warto skonsultować z ginekologiem, jednak często konieczna będzie również konsultacja lekarza chorób zakaźnych. Pomoże on podjąć odpowiednie kroki, by w najszerszym wymiarze ochronić płód przed wpływem czynników chorobotwórczych.

Istotne jest zwłaszcza to, jaką drogą zakażenia patogen może wpłynąć na płód. Zmiana zachowań lub ograniczanie sytuacji, w których można spotkać się z danym wirusem, pomoże skuteczniej ograniczać ekspozycję na czynnik patogenny. Przeniesienie wirusa do dziecka może nastąpić poprzez:

• łożysko (zakażenie wrodzone) u matek, które uległy zakażeniu przed porodem;
• przetoczoną noworodkowi zakażoną krew;
• kontaktowe zakażenie w czasie porodu naturalnego;
• mleko matki zakażonej.

Szeroka edukacja wśród pacjentek rozszerzy ich podstawowe wiadomości i zwiększy świadomość w zakresie odpowiedniego postępowania. Lekarz powinien skupić się zwłaszcza na stereotypach związanych z zakażeniami, gdyż nieprawidłowe zachowania zwiększą ryzyko, a niewiedza może być dla pacjentki po prostu niebezpieczna.

Cytomegalia

Wirus CMV jest jednym z zakażeń, które diagnozuje się w I trymestrze ciąży. Zlecone przeciwciała dadzą lekarzowi rozeznanie, czy pacjentka miała kontakt z wirusem lub przechorowała tę chorobę (przeciwciała klasy IgG) i czy choruje w tym momencie (przeciwciała IgM). Jest to o tyle istotne, że infekcja tym wirusem najczęściej przypomina grypę. Objawy są niespecyficzne, najczęściej objawiają się infekcją górnych dróg oddechowych z gorączką, bólami gardła, objawami rozbicia i osłabieniem. Wiele osób przechoruje infekcję CMV, nawet o tym nie wiedząc. Powinny się tego dowiedzieć – właśnie z powodu tak mało specyficznych objawów – zwłaszcza pacjentki w ciąży.

Niestety, samo wykrycie wirusa to diagnoza bez możliwości specyficznego leczenia, gdyż nie ma leku na tę infekcję. W przypadku wykrycia świeżego zakażenia ważny będzie stały nadzór nad płodem i dokładna diagnostyka wirusologiczna po urodzeniu.

Wirus ospy wietrznej

Wirus VZV jest poważnym zagrożeniem dla płodu, stąd też pacjentki, które nie były zaszczepione bądź nie przechorowały ospy w dzieciństwie, powinny zachować szczególną ostrożność w czasie ciąży. Wirus ten, mimo że u dzieci lub dorosłych nie stanowi niebezpieczeństwa dla życia, dla płodu może być zagrożeniem. Statystyki podają, że zakażenia pierwszorazowe (pierwotne) są rzadkością, jednak wciąż dotykać mogą od 0,7 do 3 na 1000 ciężarnych. Przeniesienie wirusa drogą kropelkową powoduje powstanie swędzącej wysypki, którą poprzedzają – na 1-2 dni – gorączka, osłabienie, bóle głowy i brzucha. Bardzo istotne jest tutaj pojęcie zakaźności, czyli okresu, kiedy chory może w łatwy sposób zarazić na przykład domowników. Największa zakaźność występuje w ciągu pierwszych 48 godzin od pojawienia się wysypki, następnie utrzymuje się na dość wysokim poziomie aż do zaschnięcia wszystkich pęcherzyków. Po kontakcie z osobą chorującą na ospę ciężarna powinna zgłosić się do lekarza ginekologa. Warte rozważenia jest wtedy przeprowadzenie badań immunologicznych (przeciwciała przeciwko VZV klasy IgG), na podstawie których można ustalić stan odporności. Nie w każdym przypadku znajdzie to zastosowanie, ponieważ okres oczekiwania na wyniki tego badania może trwać dość długo. Zdecydowanie częściej sam szczegółowy wywiad i analiza ryzyka zakażenia są jedynymi przesłankami do podania immunoglobuliny. W przypadku decyzji o leczeniu należy pamiętać o podaniu leku jak najszybciej, maksymalnie do 96 godzin od kontaktu z chorym.

Chęć ominięcia tego typu zagrożeń implikuje powzięcie decyzji o szczepieniu przeciwko ospie. Zaleca się szczepienie wszystkich kobiet planujących ciążę, które nie chorowały w dzieciństwie na ospę wietrzną. Ponieważ szczepionka zawiera żywe, atenuowane wirusy, zaleca się unikanie zajścia w ciążę przez co najmniej miesiąc po szczepieniu.

Wirus zapalenia wątroby typu B i C

W dobie jednorazowego sprzętu medycznego zakażenie tymi wirusami zdarza się coraz rzadziej. Jednak należy pamiętać, że kontakt z krwią zakażonego może w łatwy sposób doprowadzić do zachorowania, zwłaszcza że do zakażenia wirusem B lub C dochodzi głównie drogą krwiopochodną. Stwierdzenie infekcji we wczesnej ciąży nie stanowi poważniejszego ryzyka poronienia, jednak zakażenie i zachorowanie w późniejszym okresie ciąży może łączyć się z większym ryzykiem porodu przedwczesnego, obumarcia płodu lub śmierci noworodka. Rozpoznanie formułuje się na podstawie wyników laboratoryjnych, zwłaszcza prób wątrobowych. Jak w każdym typie wirusa, istotą tych badań jest określenie odpowiedniego postępowania okołoporodowego w przypadku potwierdzenia infekcji. Przekazanie wirusa do płodu w czasie porodu może spowodować powstanie nosicielstwa u noworodka. Ta transmisja, w zdecydowanej większości przypadków, odbywa się przez łożysko, stąd też u dzieci matek zarażonych powinna zostać wdrożona profilaktyka immunoglobuliną zaraz po narodzeniu.

Opryszczka

Wirus HSV występuje w dwóch typach. HSV 1 odpowiedzialny jest za opryszczkę wargową. HSV 2 również jest przyczyną opryszczki, ale genitalnej. Pierwszy z nich, najczęściej spotykany, nie stanowi zagrożenia dla płodu. Występujące na ustach lub w okolicy nosa zmiany leczy się najczęściej miejscowo, starając się nie doprowadzać do pękania pęcherzyków i dalszego ich rozsiewu. Zarówno pierwszy, jak i drugi typ, mimo różnej lokalizacji, powodują powstanie swędzących i bolesnych pęcherzyków na skórze, które przy braku ostrożności w łatwy sposób się rozprzestrzeniają. Diagnostyka opiera się w tym przypadku na obserwacji zmian skórnych. W momencie stwierdzenia zakażenia pojawia się konieczność odpowiedniej profilaktyki i leczenia. W przypadku tego wirusa stosowane leki przeciwwirusowe nie są niebezpiecznie dla płodu. Farmakoterapię należy wdrożyć w czasie czynnej infekcji, a także profilaktycznie pod koniec ciąży. U 5-10% kobiet w ciąży dochodzi do objawowego nawrotu zakażenia HSV 2, a u prawie 25% następuje on w ostatnim miesiącu ciąży. Ponieważ 85% przypadków opryszczki u noworodków stanowi przeniesienia wirusa od matki w okresie okołoporodowym, strategie zapobiegania zakażeniu dotyczą właśnie tego okresu ciąży. Ostrożności nigdy za wiele – udowodniono, że około 70% zakażeń u noworodków występuje wówczas, gdy u matek wysiew wirusa w drogach rodnych nie wywołuje objawów. W takich przypadkach, gdzie pacjentka legitymuje się udokumentowanym zakażeniem HSV, konieczna może okazać się profilaktyka okołoporodowa. W przypadku stwierdzenia nasilonych zmian na sromie lekarz chorób zakaźnych może wydać zalecenie o wykonaniu cięcia cesarskiego.

HIV

Wirus nabytego upośledzenia odporności należy również do grupy zakażeń, których diagnostyką objęte są pacjentki w ciąży. W naszym kraju każdego roku odbywa się około 70-100 porodów u kobiet z potwierdzonym zakażeniem HIV. Stąd też zgodnie z aktualnymi wytycznymi PTG (Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego) badania w kierunku zakażenia HIV (obecności przeciwciał anty-HIV) powinny być rutynowo wykonywane u wszystkich kobiet planujących ciążę lub będących już w ciąży (I i III trymestr). Niewielka liczba pacjentek, które dzięki takim testom zostaną zdiagnozowane, objęta zostaje opieką ośrodków referencyjnych i oddziałów patologii ciąży. Do transmisji wirusa do płodu może dojść w trakcie ciąży, porodu czy też karmienia piersią. Odsetek dzieci zakażonych w ten sposób sięga 90%. Ważne jest odpowiednie przygotowanie okołoporodowe. Po prowadzonej we współpracy z lekarzem chorób zakaźnych ciąży, w czasie której stosowana jest farmakoterapia przeciwwirusowa, pacjentka oraz szpital przygotowują się do porodu. Wdrażając specjalistyczne metody zapobiegania i profilaktyki, przy wyborze cięcia cesarskiego jako najbezpieczniejszej drogi porodu, leczeniu dziecka przez 4-6 tygodni po urodzeniu oraz unikaniu karmienia piersią, można zmniejszyć ryzyko transmisji do poziomu poniżej 1%.

Różyczka

Różyczka to łagodna choroba wieku dziecięcego, jednak zakażenie kobiety w ciąży może prowadzić do niebezpiecznej dla płodu infekcji. Prawdopodobieństwo zakażenia zależy od wieku ciąży. Najwyższe jest w pierwszym trymestrze, potem sukcesywnie spada, w trzecim trymestrze jest już na szczęście znikome. Podobnie jak w przypadku cytomegalii, tak i w przypadku różyczki badamy obie klasy przeciwciał – IgG i IgM. Te pierwsze, jeśli są podwyższone, świadczą o przechorowaniu lub o szczepieniu przeciwko różyczce w przeszłości. Jeśli podwyższone są przeciwciała klasy IgM, świadczy to o świeżej infekcji i konieczna jest konsultacja w szpitalu chorób zakaźnych. Profilaktyka, którą stanowią szczepienia przeciwko różyczce, znacznie zmniejszyła liczbę zachorowań. Organizowane obecnie (od 2007 roku) szczepienia obowiązkowe obejmują całą populację – pierwsza tura szczepień przypada na 13-14 miesiąc życia, drugą podaje się dziesięciolatkom.

Okres ciąży to czas wnikliwej diagnostyki chorób, które mogą być niebezpieczne dla płodu. Obecnie, stawiając na szeroko proponowane badania, udaje się wyszukać te pacjentki, które będą potrzebować leczenia przeciwwirusowego. Dzięki tej terapii wpływ wirusa na płód udaje się zminimalizować i uchronić płód przed wadami wrodzonymi. Jak w każdym przypadku patologii w ciąży, istotna jest tu współpraca zarówno pacjentki, jak i wielodyscyplinarny nadzór medyczny.